Juurisyyanalyysi: Miksi, milloin ja miten?

Juurisyyanalyysi on tärkeä turvallisuusjohtamisen työkalu, jolla selvitetään tapahtumaketjuja ja saadaan tarkempaa tietoa onnettomuuden tai tapahtuman aiheuttajista, jolloin myös korjaavista toimenpiteistä voidaan päättää helpommin. Tästä...

Kirjoittanut Mats Liljeström

Juurisyyanalyysi on tärkeä turvallisuusjohtamisen työkalu, jolla selvitetään tapahtumaketjuja ja saadaan tarkempaa tietoa onnettomuuden tai tapahtuman aiheuttajista, jolloin myös korjaavista toimenpiteistä voidaan päättää helpommin. Tästä artikkelista saat vastaukset yleisiin kysymyksiin sekä paljon käytännön vinkkejä toimivan juurisyyanalyysin tekemiseen.

Maksuton opas: 8 askelta turvallisuuskulttuurin kehittämiseen työpaikalla -  lataa opas täältä >

Sisällysluettelo

  1. Mitä on juurisyyanalyysi?
  2. Juurisyyanalyysin hyödyt
  3. 3 menetelmää juurisyiden löytämiseen
  4. 8 käytännön vinkkiä juurisyiden löytämiseen
  5. Juurisyiden selvittäminen EcoOnline EHS -ohjelmistossa

Mitä on juurisyyanalyysi?

Juurisyyanalyysi on prosessi, jolla pyritään löytämään pinnan alla piileskelevät syytekijät, jotka johtivat (pidemmänkin tapahtumaketjun kautta) tiettyyn tapahtumaan. Analyysi on olennainen osa tutkijan työkalupakkia, jolla tapahtuman toistumista pyritään estämään.

Useimmiten juurisyyanalyysia käytetään tapaturmien juurisyiden löytämiseen ja poistamiseen, mutta analyysia voi yhtä hyvin käyttää positiivisten lopputulosten parempaan ymmärtämiseen.

Juurisyyanalyysin hyödyt

Monessa tapauksessa päällimmäisen syytekijän poistaminen ei poista taustalla piilevää syytä, josta tapaturmaan tai ei-toivottuun tilanteeseen johtanut tapahtumaketju sai alkunsa:

  • Muiden jälkien jatkuva siivoaminen ei poista syytä, miksi taukotila on aina epäsiisti ja tavaraa katoaa
  • Henkilösuojainten käytöstä muistuttaminen ei auta, jos tuloksena työntekijät käyttävät niitä vain esihenkilön paikalla ollessa

Hyvin toteutetun juurisyyanalyysin lopputulos on parempia ja luotettavampia korjaavia toimenpiteitä, jotka parhaimmassa tapauksessa luovat kestävää turvallisuuskulttuuria ja tuloksellisempaa yritystoimintaa.

3 menetelmää juurisyiden löytämiseen

Menetelmästä riippumatta on hyvä pitää mielessä, että oppiminen on kaiken keskiössä. Lopullinen juurisyy ei voi koskaan olla ”kaveri töpeksi” eikä syyllistäminen koskaan kannata. Jokaisella menetelmällä pyritään pääsemään samaan lopputulokseen.

5x miksi

”5x Miksi” -menetelmällä juurisyy selvitetään kysymällä miksi vähintään viisi kertaa. Käytännössä kysytään miksi aina, kunnes juurisyy saadaan selville. On toissijaista, tarvitaanko siihen viisi, seitsemän tai kymmenen kysymystä.

Alla esimerkkitapaus, jossa ”5x miksi” -menetelmää on käytetty juurisyyn selvittämiseen.

Puukko lipsahti sormeen. Miksi puukko lipsahti sormeen?

”Yritin poistaa kovettunutta tiivistettä ja puukko lipsahti.” Miksi käytit puukkoa?

”Koska muita soveltuvia työkaluja ei ollut saatavilla.” Miksi ei ollut käytössä sopivia työkaluja työhön?

”Työtä ei ollut suunniteltu eikä työn riskien arviointia tehty.” Miksi työtä ei ollut suunniteltu eikä riskien arviointia ollut tehty?

”Työmaiden hallinta ontuu.” Miksi työmaiden hallinta ontuu?

”Työnjohdossa on resurssipula.”

"5x miksi" auttaa tutkijaa näkemään tapahtumaketjut, ja miten pienikin näennäisesti epäolennainen asia usein johtaa isoihin ongelmiin.

Lataa maksuton opas - Turvallisuuskulttuuri uudelle tasolle näillä vinkeillä

Kalanruoto

”5x Miksi” -menetelmä on oiva tapa saada seurauksen juurisyyn selville. Jos syitä on useampia, saattaa olla hyväksi hyödyntää myös Ishikawa/kalanruoto -menetelmää. Tässä menetelmässä hyödynnetään 5x miksi -ajattelua mutta syytekijät ja aiheuttajat visualisoidaan kalanruodon kaltaiseksi kaavaksi.

Alla sama aiempi esimerkkitapaus kalanruotomenetelmään aseteltuna.

Kalanruotoanalyysi

Yllä oleviin kohtiin voi tarpeen mukaan vielä porautua ”5x miksi” menetelmällä. Useimmissa tapauksissa pitää aina löytyä organisatorisia syytekijöitä ja välittömiä tekijöitä.

Tapaturma sattuu, kun syytekijöitä on tietty määrä samanaikaisesti.

Siksi tutkinnassakin kaivetaan monelle ”mitättömiltä” tuntuvia asioita laajemmin, sillä ennen analyysia on vaikea tietää, mikä johti mihinkin asiaan.

Kalanruoto-menetelmällä on helpompaa yhdistää juurisyyt ja seuraukset, etenkin niissä tapauksissa, joissa syitä on montaa eikä voida varmuudella todeta, että poikkeama johtui yhdestä ainoasta syystä.

A3 -menetelmä

Monessa Lean-ajattelua noudattavassa organisaatiossa käytetään myös A3-menetelmää. Menetelmässä laaditaan A3-sivu, joka sisältää:

  • tarkan kuvauksen ongelmasta ja sen laajuudesta mahdollisine taustatietoineen
  • kirjallisen tavoitteen, johon halutaan päästä menetelmän avulla
  • kerätty data ja tiedot
  • juurisyyanalyysin (esim. kalanruotoanalyysin)
  • suunnitellut korjaavat toimet
  • onnistumisen mittarit

8 käytännön vinkkiä juurisyiden löytämiseen

Juurisyyanalyysin tehokas toteuttaminen vaatii oikean menetelmän lisäksi myös oikean lähestymistavan. Usein juurisyitä on monta, jotka yhdessä vaikuttavat ongelmien syntyyn. Jälkiviisaudella on helppo nähdä mitä tilanteessa oli vaikuttamassa, mutta myös työntekijöiden näkökulmasta kannattaa lähestyä asioita.

Miten tilantessa olleet työntekijät näkivät asioiden kehittymisen ja miksi? Oliko heillä mahdollisuutta havaita riskit tilanteessa? Oliko toiminta normaalia ja tällä kertaa asiat vaan kasaantuivat ongelmaksi ja olisiko toimittu samalla tavalla jos mitään ei olisi tapahtunut?

Tästä liuta käytännön asioita, joita tarkastelemalla saattaa päästä lähemmäs syytekijöitä, joista tapahtumaketju sai alkunsa:

1. Työtehtävä ja menetelmä, prosessin kulku

Miten tehtävää suoritettiin tapaturmahetkellä? Käytettiinkö tiettyjä menetelmiä tai prosesseja, joista löytyisi riskitekijöitä? Oliko jotain normaalista poikkeavaa tehtävässä, menetelmässä tai prosessissa?

2. Olosuhteet

Säätilanne/valaistus? Lämpötila? Äänenvoimakkuus? Liukkaus, toimet olosuhteiden muutoksille, melu?

3. Henkilönsuojaimet

Oliko henkilönsuojaimia käytössä? Käytettiinkö niitä oikein? Olivatko henkilönsuojaimet kunnossa ja soveltuvat kyseiseen tehtävään?

4. Työtilanne

Oliko työntekijällä kiirettä? Oliko alueella muita työntekijöitä, jotka olisivat tavalla tai toisella voineet häiritä työntekijän keskittymistä? Työkuorma, onko ollut kuinka kauan poikkeava tilanne, miehitysvajaus, stressi, väsymys, missä vuorossa töissä?

5. Johtamiseen liittyvät tekijät

Oliko työntekijä perehdytetty työhön? Oliko työntekijä perehdytetty työvälineiden käyttöön? Saiko työntekijä tarvittavat resurssit työn turvalliseen toteuttamiseen? Entä valvonta ja työnopastus?

6. Kiinnitä huomio poikkeamiin (vrt. normaaliin toimintaan)

Esiintyikö tapaturman sattuessa mitään tavallisesta erottuvia tekijöitä? 

7. Raportoi tutkinta ja esitä aina korjaavat toimenpiteet

Tutkinnan tulos ei voi jäädä tutkintaryhmän väliseksi tiedoksi ja on huolehdittava, että tarvittaviin toimenpiteisiin ryhdytään. On myös hyvä ajatus tehdä tutkintaraportista niin luettava, että työntekijätkin haluavat lukea sen. Se kehittää oppimista tehokkaasti.

8. Seuraa toimenpiteiden toteutumista

Tutkinta ilman oikein toteutettuja toimenpiteitä voi pahimmassa tapauksessa olla pahempi, kuin jos tutkintaa ei olisi tehty ollenkaan. Siksi on äärimmäisen tärkeää seurata ja varmistaa toimenpiteiden toteutumista.

Miten turvallisuudesta saadaan ensisijainen prioriteetti työpaikalla?

Juurisyiden selvittäminen EcoOnline EHS -ohjelmistossa

Tapaturman syytekijöitä voi selvittää monin eri tavoin. Tässä yksi mahdollinen tapa selvittää juurisyyt EcoOnline EHS -ratkaisun avulla.

Tapaturmasta, läheltä-piti tilanteesta tai poikkeamasta tulee ilmoitus EcoOnline EHS -järjestelmään.

poikkeamailmoitus EcoOnline EHS ratkaisussa

Työntekijä on liukastunut piha-alueella töihin tullessaan. Pahemmin ei tällä kertaa käynyt, mutta tilanteessa oli edellytykset vakavaankin tapaturmaan (Heinrichin kolmio). Turvallisuuspäällikkö päättää tutkia tapahtumaketjua yhdessä työntekijän ja työsuojeluvaltuutetun kanssa. 

Tutkimuksen lopputulos kirjataan poikkeamamerkinnän 'tutkinta'-osioon:

Tutkinnan tulos

Merkintään voi myös lisätä korjaavan toimenpiteen, ja lähettää tämän tietyn henkilön tai osaston tehtäväksi.

Tilannenäkymään saa myös näkyville yleistä tietoa juurisyistä, turvallisuushavainnoista, poikkeamista ja syytekijöistä, jolloin yleiskuvan saaminen helpottuu merkittävästi.

turvallisuushavainnot-EcoOnline

Katso noin kolmen minuutin pituinen esittelyvideomme EcoOnline EHS  -ohjelmistostamme >


Kirjoittaja Mats Liljeström

Mats toimii EcoOnline Suomen markkinointipäällikkönä. Hänellä on useamman vuoden kokemus markkinoinnista ja viestinnästä ja palaa halusta luoda selkeää ja helppolukuista työturvallisuussisältöä kaikille aiheesta kiinnostuneille. Kaikki Matsin artikkelit ovat EcoOnlinen asiantuntijoiden tarkistamia ja hyväksymiä.

Lue seuraavaksi

Mikä on kemikaaliluettelo ja mitä sillä tehdään?

Moni on tietoinen lain vaatimasta kemikaaliluettelosta. Harvempi uskaltaa kuitenkin väittää tietävänsä tarkalleen mitä...

Työsuojelutarkastus: Mistä on kyse ja miten siihen valmistaudutaan?

Työsuojelutarkastus häämöttää, mutta mikä se oikeasti on? Miksi niitä yleensä tehdään ja kuka tekee? Tarvitseeko siihen...

Työsuojelutoimikunta: Tehtävät, vastuut ja hyödyt

Työsuojelutoimikuntaa pidetään monesti ”pakollisena pahana” ja byrokraattisena velvoitteena. Modernissa organisaatiossa...